GELENEKSEL VE TAMAMLAYICI TIBBA BAKIŞ; HİRUDOTERAPİ

YAZARLAR

¹ Ulviye Esra ERBAŞ*

¹ Nihan Elif TEKİN

² Songül GÖKŞİN

³ Aişe Gül GÜNEŞ

¹ Kübra YILMAZ

1. Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi
2. Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
3. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi

* İletişim: ueserbas9816@gmail.com

HİRUDOTERAPİNİN TARİHÇESİ

Geçmişin en köklü toplum ve medeniyetlerinden olan Mısır medeniyeti sağlık alanında her zaman başı çeken uygarlıklardan olmuştur. Geleneksel tıbbın uygulama alanlarından biri olan hirudoterapi de bunlardan biridir. Kan alma yerine geçen hirudoterapi Mısır toplumunun o kadar benimsediği bir yöntemdi ki mezarlarının duvar yazılarında bile bahsediliyordu.

Mısır’dan köken alan hirudoterapi neredeyse tüm Mezopotamya toplumlarına yayılmıştır. Ancak sonrasında Yunan ve Roma toplumlarına geçmiştir. Bu toplumlarda özellikle vücudun dengesini ve kanın sirkülasyonunu sağlayan yöntem olarak kullanılmıştır. Yunan kökenli Kolofonlu Nicander sülükleri terapötik amaçla kullanan ilk tıp hekimidir. Nicander Alexipharmaca adlı tıbbi metninde sülüklerden ve uygulamalarından bahsetmiştir. Sadece Nicander değil Asclepiades’in öğrencilerinden olan Laodicea da bu konuda uygulamalara değinmiştir. İnsan vücudundan aşırı kanın alınmasının insanı rahatlatacağını düşünmüşlerdir. Roma da ise hirudoterapinin öncüsü Galen’dir. Galen kan, balgam, sarı safra, kara safranın işleyişinin düzenli olabilmesi için sülükleri kullanıyordu. Sülüklerin sadece uygulama yöntemleriyle değil aynı zamanda vücuttan çıkarılması, sonrasında yarada oluşabilecek komplikasyonları gibi başka kullanım alanlarıyla da ilgilenmiştir.

Tarihte sülük tedavisi sadece fiziksel belirti gösteren hastalıkların kullanımında değil melankoli diye adlandırılan beyinsel ve ruhsal durumların tedavisinde de tercih edilmiştir. Melankoli tedavisinde kullanılmasının sebebi, bu hastalığın beyinde siyah birikim olarak adlandırılan kan işleyişinin ve safra akışının bozulmasına yol açmasıdır. Bunun tedavisi de sülükleri kullanarak, buradaki toksik maddelerin geri emilimi ve kanın düzenli akışının tekrar sağlanabileceği düşünülmüştür.

Fiziksel hastalıklarda da birçok yerde kullanılmaktadır. MS 6.yy’da Amida Ametius adlı hekim onchia olarak adlandırdığı gözün iris yapısının ülserasyona uğrayıp etrafında dairesel katmanların oluştuğu bu hastalıkta sülük tedavisinin uygulanabilirliğinden ve uygulamalarından bahsetmiştir. Gözde sadece bu hastalıkta değil katarakt tedavisinde de kullanılmıştır.

Hirudoterapiye değinen önemli bilim insanlarından biri de İbni Sina’dır. İbni Sina El Kanun Fi’t Tıbb adlı eserinde sülüklere ve uygulama yöntemlerine, hastalıklardaki etkilerine değinmiştir. Batı bilim dünyasında Avicenna olarak bilinen bu önemli bilim insanının kitapları tıp eğitiminde kullanılmakta ve kitaplarında bu konuyla ilgili kısımlar hala mevcut eğitimde tercih edilmektedir.

Ebu’l Kasım el Zehravi adlı bilim insanı da Kitabül Tasrif isimli eserinde göz, dudak, burun, diş eti gibi alanlarda sülüklerin kullanılabileceğinden bahsetmiştir.

Avrupa’da ise 17.ve 18. yy’da sülük kullanımı tavan yapmıştır. Özellikle Fransa ve Rusya’da sülük uygulamaları çok popülerleşmiştir. Bunu bir terapi yöntemi olarak benimseyen fransız doktorlar neredeyse tüm hastalara sülük tedavisi uygulamaktaydı. Bu dönemde sülükler beyin dokusunun inflamatuar hastalıklarında, karaciğer ve böbrek hastalıklarında, burun kanamasında, romatizmada, tüberkülozda, epilepside ve cinsel yolla bulaşan hastalıklarda kullanılmıştır.

Osmanlı’daysa özellikle basur tedavisinde sülük kullanılmıştır. Makata sülük yapıştırmanın oradaki fazla kanı emip temizleyeceği düşüncesi baskındır. Sadece basur tedavisinde değil deri hastalıklarında özellikle egzemanın tedavisinde de kullanılmıştır. Osmanlı’da sülüklerin diğer bir kullanım alanı saç köklerinin gelişmesi için saçsız deriye uygulanmasıdır. Ayrıca göz ağrılarında, diş ağrılarında, diş etlerinin şişmesi durumunda da tercih edilen tedavi yöntemlerinden biri olmuştur. Osmanlı’nın önemli bilim insanlarından biri olan Şerafeddin Sabuncuoğlu Cerrahiyetül Haniyye adlı eserinde sülük tedavisini ayrıntılı bir biçimde tarif etmiştir. Şânîzâde Mehmet Atâullah Efendi Mi’yârü’l-Etibbâ adlı eserinde sülüklerin yüksek ateş durumunda kulağın arkasına yerleştirilerek ateşin düşürülmesi için kullanıldığına değinmiştir.

Günümüzde ise özellikle plastik cerrahideki yaraların tam ve kısa süreli iyileşmesi için kullanılan sülükler tıbbi anlamda 1884 yılında John Haycraft’ın sülüklerin tükürüğünde bulduğu hirudin adlı maddenin tanımlanmasıyla hirudoterapi etkin kullanıma geçmiştir. Son zamanlarda mikro cerrahide, venöz tıkanıklık gibi durumlarda aktif olarak kullanılmaktadır.

HİRUDOTERAPİDE UYGULAMA

Hirudoterapi tıbbi sülükler kullanılarak uygulanan, kanın akışını sağlayan bir tedavi şeklidir. Sözü geçen sülük ise yüzlerce farklı üyesi bulunan suda yaşayan segmentli solucanlar grubundan Hirudo Medicinalistir. Tedavi için bu sülüğün seçilmesinin sebebi ise özel yapıya sahip ağzı ve salyasında bulunan bahsettiğimiz maddelerdir. Hirudo medicinalisin üç çenesi ve yaklaşık 100 dişi bulunur. Sülük salgısı güçlü antikoagülanlar içermektedir. Sülük bu salgıları  farinksinin yanlarında bulunan bir çift bezden (tükrük bezi) üreterek dişleri arasında bulunan boşaltma kanalları ile dışarıya salgılamaktadır. Sülük kan emerken zorla kaldırılmamalıdır çünkü çeneleri yarada kalabilir ve bu da enfeksiyon, ekimoz ve skar gibi durumlara sebep olabilir.

Sülükleri etkili kullanabilmek için uygun koşullarda saklamak gerekir. Sülüklerin temiz cam ya da plastik kapta distile edilmiş ve klorlanmamış şişe suyu kullanılarak 4-5 derecede saklanması gerekir. Su asla musluk suyu olmamalıdır. Bazı satıcılar suyun içine tuz da ekler. Su yerine jel içinde de saklanabilir ancak bu saklanma ve taşıma süresi kısa olduğu zaman kullanılır. Sülükler kullanılmadan önce buzdolabında ya da soğuk ve karanlık bir yerde saklanmalı ve direkt gün ışığından kaçınılmalıdır. Ayrıca oksijen için kapakta bırakılan delikler profesyonelce hazırlanmış olmalıdır, çünkü sülüklerin vücudu aşırı derecede esneklik gösterdiğinden kaçmasına yol açabilir. Kullanımdan hemen sonra sülükler önce %7 etanol çözeltisine beş dakika, sonra ise %70 etanol çözeltisine bırakılarak imha edilmelidir ve tıbbi atık olarak atılmalıdır. Kesinlikle aynı ya da farklı hasta olması fark etmeksizin tekrar kullanılmamalıdır. Sülük tedavisi uygulanırken; uygulanacak bölgedeki kanın arteryel değil de venöz tıkanıklık olduğundan emin olunmalıdır.

Sülük tedavisi esnasında, ilk ısırıkta hafif ağrı hissedilir ve daha sonra sülük salgısı anestezik içerdiğinden uygulama boyunca ağrı hissedilmez. Yetişkin bir sülük tek bir beslenmede kendi vücut ağırlığının yaklaşık on katı kadar (ortalama 5-15 ml) kan emer. Tedavi ortalama 20 ile 60 dakika kadar sürer. Sülükler, kimyasal madde içeren (parfüm, kolonya, cilt kremi, makyaj malzemesi vb.) yüzeylere tutunmazlar. Bu sebeple, sülük tutturulacak bölge ılık bir su ve pamuk yardımı ile silinmelidir. Bölge belirlendikten sonra bir tüp veya pistonu çıkarılmış bir şırınga ile sülükler o bölgede tutturulabilir. Bir spanç yardımı ile de sülüklerin istenilen bölgeye tutturulması sağlanabilir. Hasta, çeşitli klinik parametreler, enfeksiyonlar veya allerjik durumlar için tedavi süresince düzenli olarak izlenmelidir. Sülük yapıştığı yerden kendiliğinden bırakmazsa, sülüğün ağzının bulunduğu bölgeye hafifçe zerdeçal tozu veya alkol uygulamasıyla bıraktırılabilir, ancak dikkat edilmesi gereken husus, sülüğün bıraktırılırken kusturulmamasıdır. Sülük tutunduğu bölgeden ayrıldıktan sonra salgısında bulunan biyoaktif maddelerin etkisinden dolayı kanama 4-48 saat devam edebilir. Onuncu saatte akan kan ortalama 120 ml’ye ulaşır. Yani sülük yalnızca bağlanmışken değil, düştükten sonra da kanın akmasını sağlar. Isırık alanı, fizyolojik su batırılmış  gazlı bez ile temizlenir, kanamanın önlenebilmesi için de sıkı bir tamponla kapatılır. Her bir sülük tek kullanımlıktır. Aynı hastada bile, kullanılan sülükler tekrar kullanılmamalıdır. Kan ile bulaşan hastalıklar riskine karşı tedavide kullanılmış olan sülük, vücuttan ayrıldıktan sonra tıbbi atık olarak çamaşır suyu veya alkol ile imha edilir. Sülük ısırıkları bazen bazı kişilerde ekimoz ve keloid oluşturmaktadır. Bu lekelerin çoğu 2-3 hafta içinde kaybolmaktadır.

Sülük tedavisi uygulanmasında kişinin kullandığı ilaçlara dikkat edilmelidir, zira kan akışını artıracak ilaçlar tedaviyi tehlikeye atabilir. Kişinin vücudunun immün cevabı mutlaka izlenmelidir. Tedavi uygulanacak kişi kafein kullanımını bir süre önceden kesmiş olmalıdır. Sigara kullanımı ve nikotin içeren maddeler vazokonstriksiyona sebep olacağı için kesilmiş olmalıdır.

HİRUDOTERAPİDE ENDİKASYONLAR, KONTRENDİKASYONLAR VE KOMPLİKASYONLAR

ENDİKASYONLAR

Eski çağlarda özellikle flebotomide (damara girme işlemi), yara ve savaş tedavilerinde kullanılan sülükler tıbbın gelişmesiyle konvansiyonel ağrı tedavisinin bir parçası olmuştur. Tedavinin etkinliği, sülüğün emdiği kandan ziyade salgıladığı biyoaktif madde miktarı ile ilişkilidir. Salgıladıkları biyoaktif maddelerin etkisiyle klinikte birçok kullanım alanı bulmuştur. Sülük tedavisi uygulamalarında görülen endikasyonlar aşağıdaki gibidir:

• İnflamatuar reaksiyonlar

• Pasif konjesyon

• Variköz venler

• Hemoroid

• Artoz, osteoartrit, periartrit ve romatoid artrit

• Katarakt, glokom, travmatik yaralanma ve inflamatuar göz hastalıkları

• Gingivit, paradontit ve gingival ödem gibi diş hastalıkları

• Dermatit, psöriasis ve kronik ülser gibi cilt hastalıkları

• Hematom

Bu kullanım alanlarından birkaçını açıklayacak olursak;

Orta ve ileri yaşlarda görülen diz ağrısının en önemli nedenlerinden biri olan osteoartrit, en sık görülen eklem hastalığıdır. Bu durum bireyin yaşamını önemli ölçüde etkiler ve yürümede güçlüğe sebep olur. Osteoartrit tedavisi için geleneksel ve tamamlayıcı tıbbın bir parçası olan sülüklere önemli ölçüde rağbet vardır. Az sayıda yan etki nedeniyle diz osteoartriti için güvenli bir seçenek olarak görülebilir.

Osteoartrit üzerinde yapılan bir çalışma sonunda sülük tedavisinin topikal diklofenaka (artritten kaynaklı diz ağrılarında yüzeysel olarak kullanılan non-steoridal antiinflamatuar ilaç) fonksiyon, tutukluk ve total semptomlar yönünden üstün olduğu gösterilmiştir. Diğer bir çalışmada ise hirudoterapi transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS, elektrik akımı veren, fizik tedavide kullanılan bir alet) ile karşılaştırılmış olup tek seans sülük tedavisinin anlamlı ve sürekli bir etki gösterdiği bildirilmiştir.

Cerrahi replantasyon (kopan bir uzvun yeniden işlev kazanması için yapılan onarım), flap rekonstrüksiyon (derinin kan damarlarıyla beraber ihtiyaç duyulan yere taşınması) ve yumuşak doku yaralanmasında kullanımına gelirsek, tıbbi sülük tedavisinin ameliyat sonrası uygulanması mikrorevaskülarizasyonun oluşmasını hızlandırır. Sirkülasyon sağlanana kadar dokuya oksijenden zengin taze kan gelmesini sağlamak ve dokuda meydana gelen şişliği gidermek amacı ile sülükler kullanılır. Hasarlı doku, taze kanla gelen oksijen ve diğer gıdalarla desteklenir. Akut ve cerrahi rekonstrüksiyonun zor olduğu kulak, burun, dudak ve göz kapağı gibi bölgelerde yeterli arteryel akımın olduğu ancak venöz akımın yetersiz olduğu vakalarda tıbbi sülüklerin tedavide önemli rol oynadığı da görülmüştür. Bu durumlar çeşitli vakalarla gösterilmiştir.

KONTRENDİKASYONLAR

Hirudoterapi geçmişten günümüze kadar birçok hastalığın tedavisinde kullanılmış ve olumlu sonuçlar vermiştir. Ancak her hastalık veya hastada faydalı olacağı düşüncesi yanlıştır. Nitekim tedavi yönteminin etkinliği hastalara göre değişmektedir. Hastalar  öncelikle  sağlık  durumu  için  detaylı  bir muayeneden geçirilmelidir. Mutlak hemofili, immün yetersizlik, anemi, lösemi, hipotoni, arteryel yetersizlik, gebelik durumlarında ve sülük salgısındakilere alerjisi olanlara uygulanmamalıdır.

KOMPLİKASYONLAR

Uygulama ile en sık izlenen yan etki ve komplikasyonlar lokal cilt lezyonları, kanama, anemi, alerjiler ve enfeksiyondur.

Sülüğün kan ememediği dönemde, enfeksiyon yapan ajanlar geliştiğinde ve tekrarlayan kullanımlarda tipik bulgular görülmektedir. Bunlar ağrı, ciltte yanma hissi, kaşıntı, uygulama alanında geniş eritematöz (kılcal damarların çeşitli nedenlerle genişlemesi sonucu ciltte veya mukusta kanın birikerek kırmızılık oluşması) ve ödemli alanların olduğu, lokal ağrılı lenfadenopatinin (lenf nodlarının çeşitli nedenlerle şişmesi) izlendiği ve bazı durumlarda ateşin eşlik ettiği komplikasyonlardır. Dolayısıyla tıbbi sülük tedavisinin uygulamasında gerekli durumlarda antibiyotik profilaksisi önerilmektedir.

Enfeksiyon hirudoterapinin en sık görülen komplikasyonu olmasına karşın, sülük tedavisi uygulanan hastalarda her cilt lezyonu enfeksiyona işaret değildir. Bunların sülük kullanımına bağlı alerjik reaksiyon sonucu geliştiği düşünülmüştür.

Sülükler insanlık tarihinde yoğun olarak kullanılmış bir biyolojik tedavi grubudur. Özellikle doğada yaygın olarak bulunmaları, hastalar tarafından kolaylıkla ulaşılabilmeleri ve sağlık profesyonellerinin gözetimi olmaksızın hastalar tarafından kendi kendilerine uygulanması bu tedavinin istenmeyen etki ve komplikasyonlarını gündeme getirmektedir. Bu istenmeyen etkileri önlemek için tedavi mutlaka uygun hastada, bir hekimin uygun klinik değerlendirmesi sonrası, yetkili bir sağlık profesyoneli tarafından uygulanmalı ve izlenmelidir.

HİRUDOTERAPİDE MEKANİZMA

Sülüklerin etki mekanizması salgıladıkları biyoaktif  bileşenlerle şekillenir. Sülükler 100’den fazla biyoaktif  madde içeriyor olup bunlardan 20’den fazlası tanımlanmıştır ve birkaçı aktif rol alır. Ayrıca salgı maddeleri türlere göre değişmektedir. Bu yüzden sülüğün etkisi içeriğindeki maddelere ve tedavi amacına göre yorumlanmalıdır. Zira hirudoterapi, salgılanan birçok maddeden dolayı multidisipliner tedavinin bir parçasıdır.

Sülüğün etki mekanizmasını anlamak için içeriğine göre; analjezik ve antiinflamatuar etkisi, ekstrasellüler matriks degradasyonu, kan akışını artırması, platelet agregasyonunu engellemesi, antikoagülan ve antimikrobiyal etkisi olarak analiz edilebilir. Ancak bu mekanizmalar birbirleriyle yakından ilişkilidir ve bir bütün olarak incelenmelidir.

                      Tablo1: Sülük salgısında potansiyel biyoaktif maddeler

Sülüğün ısırmasından başlarsak, öncelikle sülük emme yolu oluşturur. Dolayısıyla adezyon ve onun için ölümcül olan pıhtılaşmayı engeller. Sonrasında kan akışını artırır. Tabi bu etkiler salgılanan maddelerden kaynaklanır. Olayın fizyolojisini anlamak için ise çeşitli maddelerin vücuttaki etkilerine bakılmalıdır.

Yukarıdan da anlaşılacağı üzere, aslında sülük kendi yaşamı için gerekli olanları salgılar. Mesela ısırmaya takiben salgılanan hyaluronidaz ve kollajenaz enzimleri, sülüğün biyoaktif maddelerinin dokuya işlemesini ve yayılmasını sağlamak için biyokimyasal tepkimelerle konnektif dokuyu modifiye eder. Bu durum ekstrasellüler matriks degradasyonu olarak görülebilir.

ANALJEZİK VE ANTİİNFLAMATUAR ETKİSİ

Sülüklerin analjezik ve antiinflamatuar etki gösterdiği düşünülmektedir. Buna rağmen yapılan çalışmalarda bu etkiyi yapan salgı izole edilemediğinden, dolaylı yolla bu etkiyi gösteren mekanizmalara odaklanılmıştır. Örneğin, salgılanan kinazların ve antistasinin, nosiseptif yolda büyük rol oynayan kinin-kallikrein mekanizmalarını inhibe ettiği düşünülmektedir. Kinin-kallikrein mekanizması koagülasyon ve inflamatuar yanıtta önemlidir. Bunun yanında antistasin koagülasyon kaskadında bulunan faktör 10a inhibitörü olduğundan, antistasinin antiinflamatuar etkisinin yanında antikoagülan etkisi de görülmektedir ve yapılan çalışmalar antikoagülan etkisinde durmuştur.

Üç izoformu olan triptaz inhibitörü özellikle, mast hücrelerinin proteolitik enzimlerini inhibe ederek etki gösterir. Mast hücre triptazlarının salınımı inflamatuar etkiye sebep olur. Bu etkilerin kinin-kallikrein sistemi, kemotaksis, lökosit aktivasyonu, vazoaktif olaylar ve devamında gelen ağrı üreten etkileşimlerle ilişkili olduğu görülmektedir.

Eglin C, nötrofil granüllerinde bulunan, inflamatuar yanıtın bir parçası olarak salınan nötrofil elastazı ve katepsin G’yi inhibe eder. Ayrıca nötrofil elastazı ve katepsin G koagülasyon kaskadındaki faktör 10, 12 ve doku faktörünü aktive ettiğinden, eglin C’nin antikoagülan etkisi olduğu da düşünülebilir. Lakin bu alanın daha fazla araştırılmaya ihtiyacı vardır.

KAN AKIŞINI ARTIRMASI

Sülüğün beslenmesi ve terapötik etki için kan akışının artırılması gerekir. Bu durumda histamin benzeri moleküller vazodilatasyona sebep olur ve bölgesel geçirgenliği artırırlar. Bunun yanında asetilkolin salgısı da endotel kas gevşemesini ve vazodilatasyonunu sağlar.

PLATELETLERİN AGREGASYONUNU ENGELLEME

Normalde sülük dokuya zarar verdiğinden koagülasyon kaskadı aktifleşir. Ama bu durum sülük için zararlı olduğundan sülük bunu engelleyici maddeler salgılar. Bu maddeler koagülasyan kaskadını farklı yerlerden etkilerler. Örneğin saratin, plateletlerin adezyonunu sağlayıp tıkaç oluşturmada görevli vonWillebrand faktörünün(vWF) kollajene bağlanmasını inhibe eder. Apiraz ise, plateletlerde bulunan gpllb ve gpllla reseptörlerini aktifleştirip plateletlerin  vWF’ye bağlanma afinitesini artıran platelet agregasyonunda önemli rolü olan ADP’yi AMP’ye çevirerek dolaylı olarak agregasyonu önler.

Kollajenaz enzimi ise kollajeni yıkarak, adezyon ve agregasyon tepkimelerini başlatır. Bir döngü ile biyoaktif bileşenlerin inhibitör etkisine katkı sağlar.

ANTİKOAGÜLAN ETKİSİ

Yüksek antikoagülan etkisi ve az yan etki ile heparinin alternatifi olarak düşünülen hirudin ilk izole edilen biyoaktif maddedir. Hirudin, trombine bağlanarak aktif trombinin tüketilmesine sebep olur.

Faktör 10a inhibitörü ise koagülasyon kaskatını kırarak etki eder.

ANTİMİKROBİYAL ETKİSİ

Farklı türlerde farklı izoformları bulunan destabilaz enzimi, glikozidaz aktivitesi ile antibakteriyel ve fibrinolitik özellik gösterir. Destabilaz enzimi glikozidaz aktivitesi ile bakterinin peptidoglikan tabakasına etki ederek antimikrobiyal etki gösterebilir. Bazı çalışmalar destabilazın antimikrobiyal etkisinin nonenzimatik içeriklere de bağlı olduğunu göstermiştir. 

Genel olarak hirudoterapi salgıladığı biyoaktif bileşenlerden ötürü analjezik(ağrı kesici), antikoagülan(pıhtılaşma önleyici), antiinflamatuar(iltihap önleyici), miyorelaksan(kas gevşetici), immün modülatör(bağışıklığı hareketlendirici), vasküler sirkülasyon düzenleyici(kan dolaşımını düzenleyici), hipoksi(kanda oksijen azlığı) giderici, bakteriostatik(bakteri büyümesini ve üremesini engelleyen), lokal anestetik(bölgesel uyuşturucu), fibrinolitik(pıhtı gideren), vazodilatör(damar genişleten), antimikrobiyal ve ödem çözücü etkileri taşır. Taşıdığı bu etkiler hirudoterapinin endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını ve komplikasyonlarını belirler.

Ayrıca hirudoterapi kan dolaşımıyla alakadar olduğundan sistemik etkiye sahiptir. Bu durum, salgılanan maddelerin çokluğu ve etkilerinin birbirleriyle ilişik olması, bu konuda yapılan ve yapılması gereken araştırmaların genişliğini gösterir.

HİRUDOTERAPİDE EĞİTİM

Sülük tedavisi ile ilgili eğitim almak isteyen hekimler ve diş tabipleri sağlık bakanlığının vermiş olduğu sertifikalı eğitimlere katılabilirler. Bu eğitimler, bünyesinde uygulama merkezi bulunduran Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Cumhuriyet Üniversitesi, Gazi Üniversitesi de olmak üzere çeşitli kurum/kuruluşlar tarafından düzenlenir.

Eğitim, uygulama ve teorik olmak üzere iki kısımdan oluşur. Teorik 35 ve uygulama 25 ders saati olacak şekilde toplam 60 ders saati sürer, bir ders saati 45 dakikadır. Bir günde en fazla 8 ders saati alınabilir. Ayrıca bu eğitimler uzaktan da verilebilir. Konularına bakarsak genel olarak sülük, sülüğün kullanılabileceği hastalıklar, sülüğün yan etkileri, sülük tedavisinin etikliği ve yasal sorunlar anlatılır.

Bu eğitimler sonunda sınavlara girilir. Sınav uygulama ve teorik için ayrı ayrı yapılır. Önce teorik sınav yapılır. Teorik sınavda 70 i geçen kişi uygulama sınavına girmeye hak kazanır. Uygulama sınavından da 70 üstünde alan kişi sertifikayı alır. Bu sertifikayı aldıktan sonra, özel açılmış uygulama yerlerinde veya hastanelerin alternatif tıp ile ilgili ünitelerinde çalışılabilinir. Eğitime katılabilecek kişi sayısı da sınırlıdır. Bakanlıkça görevlendirilecek 2 katılımcı dışında, uzaktan eğitimlerde en fazla 50, yüz yüze eğitimlerde en fazla 25 katılımcı eğitime alınabilir. Bakanlıkça görevlendirilecek katılımcı devlet hizmet yükümlülüğü bulunmayan, çalıştığı kurumda vereceği hizmet gereği bu programda alacağı eğitim önem arz eden tabip veya diş tabibidir ve bu katılımcılardan eğitim ücreti alınmamaktadır. Ayrıca katılımcılar eğitim programı sırasında başka bir merkezde veya başka bir işte çalıştırılamazlar.

Bu eğitimi verebilecek kişilerden bahsedecek olursak;

Sülük uygulaması sertifikasına sahip ve en az 3 yıl ilgili uygulama alanında aktif çalışmış tabipler veya diş tabipleri,

Sülük uygulaması sertifikasına sahip uzman tabipler-uzman diş tabipleri,

Sülük uygulaması sertifikasına sahip, sülükle ilgili en az iki tane ulusal/uluslararası bilimsel yayını bulunan tabipler ve diş tabipleri

Yabancı uyruklu olup, uluslararası platformda kupa uygulaması eğitimi aldığını, ilgili alanda aktif olarak çalıştığını belgeleyen ve ilgili birimce kurulan komisyon tarafından yeterliliği uygun görülen kişiler eğitimci olabilir.

ÜLKELERE GÖRE HİRUDOTERAPİNİN KULLANIMI

Dünyanın en gelişmiş ekonomilerine sahip ve aynı zamanda tıbbi bilimlerin uygulamalarında da ileri olan Almanya, Fransa, İngiltere ve ABD de olmak üzere çeşitli ülkeler bu tedavi metodundan büyük ölçüde yararlanırlar.

Aynı zamanda Çin’de hastanelerin %95’inde geleneksel ve modern tıbbın iç içe olduğu görülmektedir ve bu uygulamalar içinde de akupunktur ön plandadır. Geleneksel tıpla ilgilenen 2500’den fazla hastane, 350000’den fazla sağlık çalışanı vardır. Sağlık sigortası hem modern hem de geleneksel tıp uygulamalarını kapsar. Ayrıca 170 geleneksel tıp araştırma enstitüsü de bulunur.

Japonya’da altı yıllık eğitim veren seksen modern tıp okulunun on sekizinde elektif veya zorunlu olarak tamamlayıcı ve geleneksel tıp okutulur. 46 fakültede de dört yıllık bir alternatif tıp programı açılmıştır.

Küba’da 1959 devriminden sonra geleneksel-tamamlayıcı tıp uygulamaları ve uygulayıcıları (doğum yardımcıları hariç) yasaklanmıştır. Ancak 1992’de homeopati ve akupunktur uygulamalarına başlanmış, 1995’te geleneksel tıp enstitüsü kurularak eğitime de girilmiştir. Enstitüde tıbbi bitki yetiştirme, uygulayıcı eğitimi ve araştırma programları verilir. Ulusal sağlık programı entegrasyonun öncelendiği; nüfusun %60’ının geleneksel tıbbı kullandığı ve hekimlerin %60’ının geleneksel tıp eğitimi de aldığı belirtilmektedir.

Amerika Birleşik Devletleri de, 1991’de Ulusal Sağlık Enstitüsünün araştırma yürütmesi için Alternatif Tıp Ofisini kurmuştur. ABD’de 1997 yılında hastaların tamamlayıcı tıp uygulamalarına başvurma oranı %46,3, harcanan tahmini bütçe 21,2 milyar dolardır ve %12,2’ si cepten ödemelerle karşılanır. Eğitim ise çoğu modern tıp okulunda dört yıllık programlar halinde verilmektedir.

 KAYNAKÇA

1. Altıntaş A. “Osmanlı Tıp Kitaplarına Göre Sülükle Tedavi ”; 2014.
2. Oka B. “Hirudotherapy from Past to Present”; 2013.
3. Leeching Medical Pracedure; https://www.britannica.com/science/leeching
4. Munshi Y, Ara I, Rafique H, Ahmad Z. “Leeching in the history-A Review”; 2008.
5. Valauri FA. “The Use of Medicinal Leeches in Microsurgery”; 1991.
6. Yantis MA, O’Toole KN, Ring P. “Leech Theraphy”; 2009.
7. Yıldız S, Eriş S, Polat NY, Ürper S, Kurt Y, Kurt BB, Yıldız ÜG. “Diz Osteoartritinde Sülük Tedavisinin Etkinliği”; 2015.
8. Arusan S, Bayar B, Gödekmerdan A, Sağlam N. “Olgu Sunumu: Mikro Cerrahiye Yardımcı Bir Metot, Hirudoterapi”; 2013.
9. Duruhan S, Biçer B, Tuncay MS, Uyar M, Güzel S. “Travma ve Plastik Cerrahi Operasyonları Sonrası Sülük Uygulamaları”; 2014.
10. Duruhan S, Biçer B, Tuncay MS, Uyar M, Güzel S. “Sülük Uygulamasının Komplikasyonları”; 2015 .
11. Sig AK, Güney M, Üsküdar Güçlü A, Özmen E. “Medicinal leech therapy—an overall perspective”; 2017.
12. Ayhan H, Mollahaliloğlu S. “Tıbbi Sülük Tedavisi: Hirudoterapi”; 2018.
13. Gödekmerdan A, Arusan S, Bayar B, Sağlam N. “Tıbbi Sülükler ve Hirudoterapi”; 2011.
14. Yıldız S, Eriş S, Yücel Polat N, Ürper S, Kurt Y, Kurt BB, Yıldız ÜG. “Sülük Tedavisi”; 2014.
15. Sülük Uygulaması; http://dosyasb.saglik.gov.tr/Eklenti/3977,suluk-uygulamasi-sep-standartlaripdf.pdf
16. Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği Ekleri; http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2014/10/20141027-3-1.pdf
17. Karahancı ON, Öztoprak ÜY, Ersoy M, Zeybek Ünsal Ç, Hayırlıdağ M, Örnek Büken N. “Geleneksel ve Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği ile Yönetmelik Taslağı’nın Karşılaştırılması”; 2015.