2011 TAYLAND SEL FELAKETİ

YAZARLAR

¹ Betül YILDIRIM

² Büşra DEMİR

¹ Gülsena BAĞCI

³ Rabia YÜCEL *

² Rumeysa BULUŞ

¹ Tuğfan KÖKTÜRK

1. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
2. Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
3. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

* İletişim: rabiayucel@gmail.com

2011 TAYLAND SEL FELAKETİNDE AFET SONRASI ORTAYA ÇIKAN SAĞLIK SORUNLARI

Dünya Sağlık Örgütü’ne göre sağlık; sadece hastalık veya sakatlığın olmayışı değil, kişinin bedenen, ruhen ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir. Sağlığı korumak için yapılan, pratik ve bilimsel temellere oturmuş, bilimsel ve sosyal açıdan kabul edilebilir yöntemler ve teknoloji ile; toplumda bireylere ve ailelere onların tam katılımı ve kabul edilebilecekleri bir maliyetle sunulan ve evrensel düzeyde ulaşılabilir sağlık hizmetlerine “Temel sağlık hizmetleri” adı verilir. Temel sağlık hizmetleri (TSH) bireylerle ilk temas noktası olup, ulusal sağlık sistemleri aracılığıyla sağlık hizmetlerinin ilk elemanı olarak ve sürekli bir sağlık hizmeti sunumu sağlar. Temel sağlık hizmetleri 8 ana gruptan oluşmakta olup bunlar;

• Başlıca enfeksiyon hastalıklarına karşı bağışıklama,
• Anne çocuk sağlığı ve aile planlanması,
• Yerel endemik hastalıklardan koruma ve kontrol,
• Sık görülen hastalıklar ve yaralanmalara karşı uygun tedavi yapılması,
• Toplumun sağlık sorunlarını çözmek amaçlı sağlık eğitimi yapılması,
• Uygun beslenme ve gıda temini,
• Güvenli su ve temel sanitasyonun sağlanması,
• Temel ilaçların sağlanmasıdır.

Savaşlar, göçler, salgın hastalıklar, ekonomik krizler ve afetler temel sağlık hizmetlerinde aksamaya neden olan başlıca olaylardır. Afetler; doğa kaynaklı afetler ve insan kaynaklı afetler olmak üzere başlıca iki gruba ayrılır. Doğa kaynaklı afetlerin başlıcaları küresel ısınma ve kuraklık, deprem, sel, heyelan, çığ ve kasırgalardır.

SEL; dünyanın her yerinde görülebilen, beraberinde pek çok halk sağlığı problemini getiren, ölüm, yaralanma ve sakatlıklar ve temel sağlık hizmetlerinde aksamaya neden olan, doğa kaynaklı afetlerden biridir. Başlıca ölüm nedeni boğulma olup, elektrik çarpmaları, salgın hastalıklar, travmatik yaralanmalar, cilt hastalıkları, hipotermi, hipoksi ve bunun neden olduğu sistemik problemler ile psikososyal etkilenme en sık görülen sağlık sorunlarıdır.

Coğrafi konumu nedeniyle Tayland’da en başta sel olmak üzere, toprak kaymaları, fırtınalar, kuraklık gibi doğal felaketler çok sık görülmektedir. Mayıs ayına kadar Andman Denizi ve Tayland üzerinde hakim olan güneybatı muson yağışları ile Tayland Körfezi ve güney bölgesi üzerinde hakim olan kuzeydoğu muson yağışları etkisiyle 2011 yılında Tayland’da sel felaketi oluşmuştur. Bu felaket 652’si boğulma nedeniyle olmak üzere 815 kişinin hayatını kaybettiği, pek çok kişinin yaralandığı veya sakat kaldığı, son yıllarda görülen en büyük sel felaketlerinden biridir.

Sınırlı yüzme becerisi ve enkaz veya ağaç parçalarının neden olduğu yaralanmalar sonucu hareket kabiliyetinde azalma boğulma riskini artırmaktadır. Suyun aspire edilmesi ve aspirasyonu önlemek için vücudun savunma mekanizması olan laringospazm ile birlikte geri dönüşsüz bir döngü şeklinde hipoksi derinleşmektedir. Azalan vücut ısısıyla birlikte solunum ve dolaşım daha da düzensizleşmekte, doku hipoksisi artmakta, bilinç kaybı ve ardından ölüm ile sonuçlanmaktadır. Kurtulabilen bireylerde hipoksik sürece ek olarak, tedavi ile dokuların oksijenlenmesiyle birlikte gelen reperfüzyon hasarı da kalıcı sekeller bırakabilmektedir.

Dünya Bankası’nın 2012’de yayınladığı rapora göre 2011 Tayland sel felaketinde yaklaşık 600 sağlık kurumu zarar görmüştür. Geçici sağlık birimleri ile hizmetler sunulmaya çalışılmakla birlikte pek çok sağlık hizmetinde kesintiler olmuştur. Anne-çocuk sağlığı hizmetlerine bakıldığında; ölüm ve yaralanmaların yanı sıra özellikle AIDS, tüberküloz tedavisi ilaçları gibi ilaçlara erişimde zorluklar, beslenme bozuklukları, salgın hastalıklar, stresin tetiklediği erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve buna bağlı komplikasyonlar başlıca sorunlardır. Kadın Sağlığı Obstetrik ve Yenidoğan Hemşireleri Derneği’nin yapmış olduğu bir araştırmada hamilelik sırasında sel felaketi nedeniyle tahliye edilmenin doğum sonuçlarına etkisi ve sağlanan sosyal desteğin buna etkisi incelenmiş olup sağlanan sosyal desteğin gebelerde olumlu davranışları ve bebek doğum ağırlığını artırabildiği gözleniştir.

Sel felaketi sırasında görülen diğer bir sorun bulaşıcı hastalıklardır. Özellikle enterik virüslerin neden olduğu gastroenterit tablosu çok sık görülmekte olup bu virüslerin başlıcaları Hepatit A virüsü (HAV), Hepatit E virüsü (HEV), enterovirüsler, rotavirüs (RV) ve norovirüs (NV) ve Vibrio cholerae’ dır. Bu virüsler fekal oral yolla yayılmakta olup kontamine suyun içilmesi ya da kontamine suyla hazırlanan besinlerin tüketilmesiyle bulaşır. 2011 Tayland sel felaketi sırasında yapılan bir çalışmada; ülkenin merkez bölgelerinden toplanan su örneklerinde enterik viral genom dizileri (HAV, HEV, RV ve NV) araştırılmış olup en sıklıkla norovirüs olmak üzere sel sularında tüm bu etkenlerin varlığı doğrulanmıştır. Bir başka çalışmada ise sel nedeniyle hasar gören sanayi ve yerleşim bölgelerinden toplanan 4 çeşit suyun (sel suyu, nehir suyu, musluk suyu ve filtrelenmiş musluk suyu) mikrobiyolojik analizi yapılmış olup musluk suyu ve filtrelenmiş musluk suyu örneklerinin çoğunun V. cholerae ile kontamine olduğu tespit edilmiştir.

2011 Tayland sel felaketi özelinde herhangi bir veri ortaya konmamış olsa da Oxford American Handbook of Disaster Medicine kitabına göre sellerde karşılaşılan bir başka sağlık problemi elektrik çarpmalarıdır. Rüzgar, fırtına ve selden zarar gören elektrik hatları, suyun akıma karşı direnci azaltmasıyla birlikte elektrik çarpmaları ve yangınlara neden olmaktadır.

2013 yılında yayınlanan bir makaleye göre sel nedeniyle cilt hastalıkları da sıklıkla görülmekte olup; inflamatuar cilt hastalıkları, enfeksiyon nedeniyle gelişen cilt hastalıkları, travmatik cilt hastalıkları ve diğer nedenlere bağlı olanlar gelişen cilt hastalıkları olarak 4 temel başlık altında incelenmektedir. Yine 2013 yılında yayınlanan, dermatoloğa cilt problemleri ile başvuran ve teşhis koyulan kişilerin değerlendirildiği makaleye göre 2011 Tayland sel felaketinde inflamatuar cilt hastalıkları %57,9, enfeksiyon bağımlı cilt hastalıkları %39,2 ve travmatik cilt hastalıkları %2,9 oranında görülmüştür. Ayrıca inflamatuar bir cilt hastalığı olan “irritan kontakt dermatit” Tayland sel felaketinde, tüm cilt problemleri arasında en sık görülen cilt hastalığı (%34,5) olmuştur. Sele maruz kalan kişilerin cilt hastalıkları öyküsünün olması ve cilt temizliklerini ihmal etmeleri cilt hastalığı gelişme riskini daha da artırmaktadır.

MENTAL SAĞLIK VE PSİKOSOSYAL DESTEK

“Mental sağlık” terimi, psikolojik yönden iyilik halini belirtmek için kullanılır. Mental sağlık müdahaleleri, psikolojik sıkıntı düzeylerini azaltarak, günlük yaşamı iyileştirerek ve etkili baş etme stratejileri sağlayarak psikolojik açıdan iyilik halini artırmayı hedeflemektedir. Bu müdahaleler bir mental sağlık uzmanı tarafından yapılır ve bireyleri, aileleri ve/veya grupları hedef alır. “Psikososyal” terimi ise, birey ile çevresi arasındaki ilişkiyi, kişilerarası ilişkileri, topluluğu ve kültürünü tanımlamak için kullanılır.

A) Mental ve Psikososyal Sorunlar

Selden sonraki dönemde bulaşıcı hastalıklar ve travmalar kademeli olarak azalırken mental sağlık sorunları artmaktadır. Mental sağlıkta etkilenme; bulaşıcı hastalıklardan ve yaralanmalardan daha uzun seyirli olabileceğinden, sellerin mental sağlık üzerindeki etkisi oldukça önemlidir. Felaketin süresi ne kadar uzunsa mental etkilenme de o kadar fazladır. 25 Temmuz 2011’de Tayland’da başlayan sel felaketi bölgeye hakim olan muson iklimi ve Kuzey Vietnam’daki tropikal fırtına Nock-Ten nedeniyle yaklaşık 6 ay boyunca sürmüş ve kimi şehirlerde 16 Ocak 2012’ye kadar devam etmiştir. Bu yüzden ortaya çıkan mental ve psikososyal sorunlar diğer kısa süren sel felaketlerine göre daha fazladır.

Sel sonrası Tayland’da psikolojik sıkıntı ve mental sağlık problemlerini araştıran bir çalışmada post travmatik stres bozukluğu prevelansı %44.48, muhtemel depresyon %, 31.29, psikolojik sıkıntı, % 29.45, intihar riski % 17.18 ve alkol sorunu prevalansı % 4 olarak bildirilmiştir. Mental sağlık sorunlarını çeşitli şekilde etkileyen risk faktörlerinin yaş, erkek cinsiyet, bireyin önceki sağlık durumu, deri enfeksiyonu ve sel sırasında yaşanılan yaralanmalar olduğu, en büyük koruyucu faktörün ise psikososyal destek olduğu gösterilmiştir.

Yapılan başka bir çalışmada ise afetten etkilenen kişilerde olası ağır mental hastalık prevelansının, afetten etkilenmeyenlere göre 1,5 kat daha fazla olduğu; elektrik, musluk suyu, kanalizasyon gibi temel hizmetlere ulaşılamaması ve sel sularının 2 haftadan fazla süre kalmasının muhtemel ağır mental hastalık açısından riskli olduğu, afet öncesinde de yaşam tarzı ile ilişkili sağlık sorunları (obezite, ateroskleroz, tip 2 diyabet vb.) olan kişilerde bu riskin daha fazla olduğu gösterilmiştir.

17 Ekim 2011’de Tayland Halk Sağlığı Bakanlığı, yaklaşık 100.000 kişinin sel felaketinden mental olarak etkilendiğini, yüksek düzeyde stres yaşayan 3.706, depresyonda olan 5.313, intihar eğilimi gösteren 727 kişi olduğunu saptamış ve bu kişilere yönelik uzun vadeli mental sağlık iyileştirme planı hazırlamıştır.

B) Psikososyal Destek

Afetlerde psikososyal destek;

• Afet sonrası ortaya çıkabilecek psikolojik uyumsuzlukların/bozuklukların önlenmesi,
• Aile ve toplum düzeyinde ilişkilerin yeniden kurulması/geliştirilmesi,
• Etkilenenlerin ‘normal’ yaşam­larına geri dönmesi sürecinde kendi kapasitelerini fark etmeleri ve güçlenmelerinin sağlanması,
• Toplumda gelecekte ortaya çıkması muhtemel afet ve acil durum­larla başa çıkma/iyileşme/toparlanma becerilerinin arttırılması
• Yardım çalışanlarının desteklenmesini içeren ve afet döngüsünün her aşamasında yürütülen çok disiplinli hizmetler bütünü olarak ifade edilebilir.

2011 Tayland Sel Felaketinde psikososyal destek sağlayan en başlıca kurum Tayland Halk Sağlığı Bakanlığı’dır. Bakanlığın Mental Sağlık Birimi afetlerde psikososyal destek hizmetlerini 4 fazda gerçekleştirmektedir. *

Faz 1: Afet Öncesi

Bu faz; afet öncesi psikososyal müdahale ile ilgili politika oluşturulması ve planlama sürecini içerir. Sorumlu kuruluşlar belirlenir. Hastanelerde personel eğitimi gerçekleştirilir ve kılavuz kitaplar oluşturulur.

Faz 2: Kriz ve Acil Durum (<2 hafta)

İlk 72 saatlik kriz anında durum değerlendirmesi ve planlama yapılır. İkinci aşamada (72 saat-2 hafta) afetzedelere psikolojik ilk yardım verilir. Risk değerlendirmesi yapılır ve yüksek risk altında olan kişiler takip edilir.

Faz 3: Afet Sonrası (2 hafta – 3 ay)

Toplumda mental sağlık sorunlarının tespiti için tarama yapılır. Depresyon, intihar, post travmatik stres bozukluğu ve alkol bağımlılığı araştırılır. Yetişkinler için PISCES-18 anketi kullanılır. Mental bozukluklar için teşhis, tedavi yapılır, ayrıca bu hastalıklar için sürveyans sistemi oluşturulur.

Faz 4: Rehabilitasyon (>3 ay)

Faz 3’te gerçekleştirilen faaliyetler devam ettirilir. Ek olarak çocuklarda mental bozuklukların tespiti için SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) anketi kullanılır ve afetzedelere psikososyal rehabilitasyon verilir.

Tayland’da afet durumunda başta psikolojik ilk yardım olmak üzere psikososyal destek veren yapı Mental Sağlık Kriz Değerlendirme ve Tedavi Ekibi’dir (MCATT). Bu ekip IMH (Institute of Mental Health) ile ortaklaşa çalışmakta olup Tayland’ın her bölgesinde aktif olarak faaliyet göstermektedir. Bu kapsamda afetin yaşandığı bölgelerde komedi gösterileri düzenlenmiş, UNICEF ve Save the Children ortaklığında ‘çocuk dostu alanlar’ kurulmuş;  sanat, dans, müzik eğitimleri verilerek yaşanılan travmanın stresinin azaltılması hedeflenmiştir.

UNICEF Tayland Çocuk Koruma Şefi Victoria Juat’ın sözleriyle “Çocuk dostu alanlar savunmasız çocuklar için iyileşme ve uzun vadeli destek arasında bir köprü olarak görülebilir. Güvenli ve çocuk dostu bir ortamda yürütülen bu yapılandırılmış etkinlikler, çocukların geçmişte yaşadıkları korkunç tecrübeleri biraz olsun atlatması için çok şeyler yapabilir.”

C) Psikolojik İlk Yardım

Sphere (2011) ve IASC’e (2007) göre, psikolojik ilk yardım, acı çeken ya da yardıma ihtiyaç duyan kişiye sunulan insani ve destekleyici müdahale olarak tanımlanmaktadır. İnsanları konuşmaya zorlamadan dinlemek, rahatlatıp sakinleşmelerine yardımcı olmayı içermektedir. Bu kapsamda PİY, psikolojik danışmanlık olmayıp sadece profesyonellerin değil herkesin yapabileceği bir eylemdir.

PİY Ne Zaman Verilir?

Stres altındaki kişilerle ilk temasa geçildiği anda psikolojik ilk yardım sağlanabilir. Bu yardım genellikle afet sırasında ya da afetten hemen sonra uygulanır.

PİY Nerede Sunulur?

PİY, yeterince güvenli her yerde sunulabilir. Bunun için genellikle olay/kaza yeri veya yardım hizmetlerinin verildiği sağlık merkezleri, sığınaklar, kamplar, okullar ve gıda gibi yardımların dağıtıldığı tesisler önerilir.

PİY İlkeleri

Psikolojik ilk yardımın temel üç ilkesi; izlemek, dinlemek ve bağ kurmaktır. Bu eylem ilkeleri, bir kriz durumuna nasıl bakılacağı, alana güvenle nasıl girileceği, etkilenen insanlara nasıl yaklaşılacağı, onların ihtiyaçlarının nasıl anlaşılacağı ile pratik destek ve bilgiye nasıl ulaştırılacağı konularında rehberlik eder.

GÖNÜLLÜLERİN VE AFETZEDELERİN KORUNMA YOLLARI

CDC (Centers for Disease Control and Prevention)’ye göre afet yardımı sağlamak için yurt dışına seyahat edenler; normal turistlerden daha fazla yerel nüfusla etkileşime girecekleri, daha az güvenilir ortamlarda kalabilecekleri, sel sularıyla, çöplerle veya diğer tehlikelerle uğraşmak zorunda kalabilecekleri için büyük bir sağlık riski ile karşı karşıya kalabilmektedir. Bir yardım görevlisi oldukları için hasta ya da yaralı olmaları durumunda yalnızca yardım sağlayamamakla kalmayıp aynı zamanda yerel sağlık sistemine de bir yük olacakları ve oraya gidiş amaçlarından sapacakları için sağlıklarını korumaları büyük önem taşımaktadır. Bu amaçla yardım faaliyetine gitmeden önce sağlık kontrolü yaptırmaları, gerekli aşıları olmaları, sağlığı koruma önlemlerini öğrenmeleri ve herhangi bir hastalık durumunda gerekebilecek temel ilaçları yanlarına almaları önerilmekte olup uzun süre kalacak kişilerin diş tedavilerini de yaptırmaları önerilmektedir. Bu bağlamda gebelerin veya kronik hastalığı olanların bu tür faaliyetlerden kaçınması daha uygun görülmektedir.

Sağlık çalışanlarının gidecekleri yerin sağlık durumunu göz önünde bulundurmaları, gitmeden önce CDC internet sitesinde seyahat edenlerin sağlığı (Traveler’s Health) sayfasını okumaları, yaşa ve eşlik eden hastalığa göre düzenlenmiş dozlarda önerilen kızamık, kızamıkçık, kabakulak, difteri, tetanoz, boğmaca, suçiçeği, polio ve influenza aşıları ile her yıl endemik hastalıklara göre güncellenen veriler doğrultusunda düzenlenen diğer aşıları (hepatit a, hepatit b, human papilloma virus (HPV), meningokok, pnömokok vs ) yaptırmaları ve gerekli sağlık önlemlerini almaları önerilmektedir. WHO verilerine göre 2011 Tayland sel felaketinde ; Hib (Haemophilus influenza tip b), TT (tetanos-difteri), Kızamık, İnfluenza, Rabies (kuduz) ve EPI (Genişletilmiş Bağışıklama Programı) aşıları uygulanmıştır.

CDC, insani yardım çalışmalarının stresli ve riskli bir iş olduğunu vurgulamakta olup yolculuk süreci de dahil olmak üzere yurt dışında olunan süre boyunca resimli bir kimlik kartı ile pasaport/tıbbi lisans gibi önemli belgelerin kopyasının da taşınmasını önermektedir.

AFET MÜDAHALE PLANI VE RİSK YÖNETİMİ

Afet ve acil durum müdahale planı afet zamanında, hızlı, etkili ve koordineli olarak müdahale edebilmek ve etkilenen toplulukların acil yardım ihtiyaçlarını zamanında, hızlı ve etkili olarak karşılayabilmek için, mahalle, ilçe veya il düzeyinde yerleşmelerin karşı karşıya bulundukları tüm tehlikeleri ve muhtemel afetlerde uğranacak kayıp ve zararları, afet senaryolarıyla gerçekçi biçimde ortaya koymaktadır. Kimlerin, ne zaman, nerede, hangi görev ve yetki ile hangi imkân ve kaynakları kullanarak olaya müdahale edeceklerini belirlemektedir. Eğitim ve tatbikatlarla sürekli yenilenen ve geliştirilen bir plandır. 

2011 yılında gerçekleşen Tayland’ın en büyük sel felaketinde 77 ilin 64’ünde toplam 5.247.125 hane ve 16.224.304 kişi etkilenmiştir. Afetin sebep olduğu bu etkileri azaltabilmek için Tayland Hükümeti afet acil durum müdahale planı geliştirmiştir. 

A) Afet Müdahale Planı ve Risk Yönetimi’nin Hedefi

Afet müdahale planının amacı; afet ve acil durumlara ilişkin müdahale çalışmalarında görev alacak hizmet grupları ve koordinasyon birimlerine ait rolleri ve sorumlulukları tanımlamak, afet öncesi, sırası ve sonrasındaki müdahale planlamasının temel prensiplerini belirlemektir.

B) Afet Risk Yönetimi Stratejisi

Tayland Hükümeti’nin 2015 yılında hazırladığı Ulusal Plan’da belirtilen afet risk yönetimi stratejileri, ulusal afet risk yönetimi hedeflerini yerine getirirken, uluslararası standartları karşılamak için ulusal etkinliği arttırmayı amaçlamaktadır. Afetlerde  risk yönetimi için dört önemli stratejiyi takip etmek gerekir.

1. Strateji: Afet Riskini Azaltmaya Odaklanma

Felaketlerin sıradan unsurlarını analiz edip yöneterek, afetten etkilenme oranını arttıran faktörleri azaltarak, olası felaketler karşısında ulusal ve yerel hazırlıkların güçlendirilmesi yoluyla; tehlikeleri ve bunların potansiyel etkilerini önleyip afet riskini sistematik olarak azaltmayı amaçlamaktadır.

Afet Riskini Azaltma Stratejisini Uygulamak İçin Yapılması Gerekenler

2. Strateji: Entegre Acil Durum Yönetim Sisteminin Uygulanması

Bu strateji ile afete müdahale esnasındaki faaliyetlerin, görev dağılımlarının ve eldeki kaynakların yönetiminin sistematik hale getirerek afetlere etkili bir şekilde müdahale etmeyi; böylelikle felaketten etkilenen insanların hayatlarına ve mülkiyetlerine gelen zararları en aza indirmeyi hedeflenmektedir.

Entegre Acil Durum Yönetimi Stratejisini Uygulamak İçin Yapılması Gerekenler

• Acil durum yönetimi standartlarını geliştirmek ve sürdürmek
• Acil durum müdahale destek sistemini / mekanizmalarını geliştirmek
• Afetten kurtulma sistemini ve operasyonel yönergeleri güçlendirmek

3. Strateji: Sürdürülebilir Felaket Kurtarma Etkinliğinin Güçlendirilmesi

Bu strateji afetten etkilenen insanları hızlı ve etkili bir şekilde afetten ve etkilerinden kurtarmayı, acil yardım almalarını sağlamayı ve felaketten etkilenen alanları daha iyi ve güvenli duruma getirmeyi, gerekirse yeniden inşa etmeyi hedeflemektedir.

Sürdürülebilir Felaket Kurtarma Etkinliğinin Güçlendirilmesi Stratejisini Uygulamak İçin Yapılması Gerekenler

4. Strateji: Afet Riski Yönetimi Konusunda Uluslararası İşbirliğini Teşvik Etmek ve Güçlendirmek

Bu strateji afet riski yönetimi konusunda ulusal standartlar geliştirmeyi, bunları bölgesel düzeylerde birbirine bağlamayı, aynı zamanda uluslararası kuruluşlar ve organizasyonlar ile birlikte felaketlere yönelik sistemler ve mekanizmalar geliştirmeyi hedeflemektedir.

Afet Riski Yönetimi Konusunda Uluslararası İşbirliğini Teşvik Etmek ve Güçlendirmek Stratejisini Uygulamak İçin Yapılması Gerekenler

Tayland Hükümeti’nin afetlere karşı aldığı önlemler ulusal ve uluslararası alanda alınanlar olmak üzere 2 gruba ayrılmaktadır. Uluslararası alandaki önlemler çeşitli anlaşmalar ile afetlere ortak müdahale edilmesi ve ülkelerin birbirine yardım etmesini; ulusal alanda alınan önlemler ise afet öncesi, afet sırasında ve afet sonrası yapılacak ulusal stratejileri içermektedir.

Simülasyon çalışmaları ve her yeni gelişen acil durumdan elde edilen deneyimler ile ulusal sağlık sektörünün acil durum hazırlığı, acil müdahale ve afetten kurtarma planları aralıklı olarak yenilenmektedir.

AFET TIBBI ETİĞİ

Afet, önemli sayıda insana zarar veren/ öldüren, toplumun günlük yaşantısını ciddi derecede bozan olay ya da olaylar zinciridir. Afetler doğal olabildiği gibi kaza veya kasıtlı insan eylemi sonucunda da gerçekleşebilir. Yangınlar, seller, fırtınalar, depremler, epidemi-pandemiler, kimyasal sızıntılar, çeşitli silahlı (konvansiyonel, nükleer veya biyolojik) terörist saldırılar, elektronik iletişimde toplu arızalar ve uzmanların ‘afet’ olarak tanımladığı diğer olaylar bu kapsamda incelenebilir. Her ne kadar tamamen öngörülemez olmasalar da afetler daima toplumda bir şaşkınlık ve şok etkisi yaratır.

Etik ile afet ilişkisini anlamlandırabilmek için öncelikle etik ve biyoetik kavramlarını incelemek gerekir. Etik, Yunanca ‘ethos’ sözcüğünden gelmekte olup ‘karakter, alışkanlık’ anlamları taşımaktadır. ‘Ödev’, ‘yükümlülük’, ‘sorumluluk’ ve ‘erdem’ gibi kavramları analiz eden, ‘doğruluk’ veya ‘yanlışlık’ ile ‘iyi’ veya ‘kötü’yle ilgili ahlaki yargıları ele alan, ‘ahlaki eylem’in doğasını soruşturan ve iyi bir yaşamın nasıl olması gerektiğini açıklamaya çalışan, felsefe alanıdır. Günümüzde filozoflar etik teorilerini metaetik, normatif etik ve uygulamalı etik olmak üzere üç genel konu başlığı altında inceler. Metaetik, etik ilkelerimizin kaynağını, nereden geldiklerini ve ne demek istediklerini araştırır; evrensel gerçekler, Tanrı’nın varlığı, aklın ahlaki yargılarda rolü ve ahlaki terimlerin anlamları gibi konulara odaklanır. Normatif etik, daha ‘pratik’ bir görev üstlenerek doğru ve yanlış davranışı düzenleyen ahlaki standartlara ulaşmayı amaçlar. Bu standartlar, edinmemiz gereken iyi alışkanlıkları, yapmamız gereken görevleri, davranışlarımızın başkaları üzerindeki sonuçları gibi konularla ilgilidir. Uygulamalı etik ise kürtaj, hayvan hakları, çevre sorunları, homoseksüellik, idam veya nükleer savaş gibi tartışmalı konuları inceler.

A) Biyoetik İlkeleri

Biyoetik, tıp ve biyoloji alanında ortaya çıkan yeniliklerin, çeşitli teknolojik gelişmelere bağlı olan bilimsel sonuçların, etik alanda meydana getirdiği kapsamlı sorunların irdelenmesi üzerinden gelişen etik alanıdır. Multidisipliner bir alan olup felsefe, teoloji, tarih ve hukuk gibi sosyal bilimler ile tıp, hemşirelik gibi sağlık bilimlerini içeren çok geniş bir konu yelpazesine sahiptir. Organ bağışı, kök hücre araştırmalarıyla ilgili tartışmalar, kürtaj, ötenazi, insan denekleri üzerinde yapılan araştırmalar, toplumsal sağlık politikaları ve sınırlı kaynakların paylaştırılması biyoetiğin ilgilendiği konulardan sadece bazılarıdır.

Günümüzde, gelişmiş toplumlarda en yaygın ve en çok tartışılan popüler biyoetik kuramlarından biri Prinsipalizm’dir (ilkecilik). ‘Dört ilke yaklaşımı’ olarak da anılan Prinsipalizm ,1970’lerde etik kararlarla baş etmenin bir yolu olarak ortaya çıkmıştır.  İlk olarak Beauchamp ve Childress tarafından ifade edilen bu dört ilkenin geçerliliği ve kapsamı sıklıkla tartışılsa da Tıp Etiği alanında dört ilkenin genel kabulünü sorgulamak mümkün değildir. ‘Özerklik’, ‘yararlılık’, ‘zarar vermeme’ ve ‘adalet’ ilkeleri tıbbi etiğin sac ayaklarını oluşturmakla birlikte ‘yaşama saygı’, ‘dürüstlük’, ‘yasallık’, ‘gizlilik’ gibi ilkeler de destekleyici, bütünleyici rol oynamaktadır.

Özerklik ilkesi, bireylerin bağımsız bir biçimde kendileri hakkında karar vermeleridir. Bu karar verme sürecinde bulunması gereken bazı öğeler vardır. Bunlar; bireyin özerk olması, seçimini özerk biçimde yapabilmesi, sergilediği eylemi bilinçli ve istekli olarak gerçekleştirmesidir. Bu kavram ‘özerkliğe saygı’ kavramını da beraberinde getirmektedir. Tıp uygulamasında, özellikle klinik hekimlikte, etik açıdan üzerinde durulan ‘hasta hakları’ kavramı, ‘insan hakları, ‘vatandaş hakları’, hatta ‘tüketici hakları’ kavramlarının tıbba yansıyan görünümü olarak değerlendirilebilir.

Zarar vermeme ilkesi; tıp uygulamasında çağlar boyunca ‘öncelikle zarar verme’ (primum non nocere) olarak bilinmekte olup hekimin, başvuracağı girişimin ve tedavinin yararı ile olası risklerini göz önünde bulundurması gerekliliğini kapsar.

Adalet kavramı kelime olarak ‘herkese kendine uygun düşeni, kendi hakkı olanı vermek’ anlamına gelmekle birlikte biyoetik kavramı olarak bakıldığında, sağlık hizmetinin ırk, dil, din, cinsiyet, sosyal sınıf gibi ayrımlar yapmadan hakkaniyetli bir şekilde dağıtılmasıdır.

B) Afet Tıbbı

Gündelik etik uygulamaların aksine, afet durumları göreceli olarak zaman ve kaynak kısıtlılığı ile karakterizedir. Dolayısıyla bu tür durumları etik ve legal açıdan zamana yayarak inceleme ve danışma fırsatının olmayışı bazı etik ikilemlerin ortaya çıkışına sebep olmaktadır. Teorik olarak, etik ikilemlerin üç türü vardır. Birincisi, yarar-zarar açısından çelişkili durumlar arasında seçimler yapmakla ilgilidir ve mesleki eğitim yoluyla bu ikilemlerin üstesinden gelinebilir. İkincisi ise ahlaki öznelliklerimizden kaynaklanır. Yardım edilen topluluk ile yardım sağlayan kuruluş arasındaki değer çatışmaları bu tip etik ikilemlere örnek olarak gösterilebilir.  Üçüncü tip etik ikilem ise etik ilkelerin nasıl bir hiyerarşi içerisinde ele alınması gerektiğidir.  Temel insani hakları garanti altına almak için hukuki düzenlemelere dayanarak çalışan insani yardım hareketleri, yaşamın kutsallığını askeri ve siyasi çıkarların üstünde tutarak nihai değer kabul eder.

Kitlesel kaza olaylarının, rutin, bireyselleştirilmiş ve hastaya odaklı sağlık hizmetlerinin etik temellerini tehdit ettiğini göz önünde bulundurmak gerekir. Birkaç saat önce az sayıda hasta ile ilgilenen sağlık çalışanları kendilerini bir anda triyaj, karantina, aşırı yüklenme gibi zorlu problemlerle uğraşırken bulabilir. Güvensiz ortamlar, optimum bakım eksikliği, dil ve iletişim problemleri, sağlık personeli yetersizliği, farklı kültürel değer ve algılar, zaman kısıtlılığı, stresli koşullar ve etik konulardaki yetersizlikler bu süreçlerin üstesinden gelmeyi daha da zorlaştıran etmenlerdir.

C) Triyaj

Triyaj Fransızca sıralamak anlamına gelen ‘trier’ sözcüğünden gelmektedir ve ilk olarak 17. yüzyılda Napolyon’un baş cerrahı olan Dominique Jean Larrey tarafından geliştirilmiştir. Triyaj, toplu yaralanma olaylarından sonra tedavi için hastaların öncelik sırasını belirleme ve mevcut sınırlı kaynaklarla olabildiğince fazla kazazedeyi tedavi etme sürecidir. Temel amaç ‘Greatest good for the greatest number ’ yani olabildiğince çok sayıda birey için en iyi şeyi yapmak olarak ifade edilir.

Afetler aynı zamanda kitlesel kaza olarak da adlandırılabilir ki bu durumlarda olaydan etkilenen birey sayısı ile hizmet verecek olan sağlık personeli sayısı arasında potansiyel olarak artan bir dengesizlik söz konusudur. Olaydan etkilenen her bireye aynı anda yeterli bakımın sağlanamaması da etik problemleri beraberinde getirir. Hangi bireylere öncelik verileceği en sık karşılaşılan etik problemlerden biridir. Günümüzde çeşitli triyaj sistemleri geliştirilerek bu sorunun çözümü standardize edilmeye çalışılmaktadır. Mevcut triyaj metodlarının çoğu kısıtlı kanıtlara dayanmakla birlikte çeşitli uzmanlar ve kurumların görüş birliği ile oluşturulmuştur. Bu sistemler afet durumunda kararları subjektif olmaktan çıkarıp standardize etmeyi amaçlar. Toplu yaralanma olaylarından sonra sivil nüfusun triyajı için geliştirilen algoritmalar, birincil veya ikincil triyaj sistemleri olarak sınıflandırılabilir. Birincil triyaj sistemi, daha ileri tıbbi bakım için kimlerin değerlendirilmesi gerektiğini ve hangi sırada olacağını belirlemek için sahadaki hastaları değerlendirmek üzere tasarlanmıştır. Bu sistem kazazedeleri hızlıca derecelendirir. İkincil triyaj sistemi, hangi hastaların hangi sırada tedavi edileceklerini ve ulaşımda bir gecikmenin olması halinde ilk müdahalenin tıbbi tesislerde mi yoksa sahada mı olacağını belirtecek şekilde tasarlanmıştır.

Afet sırasında karşılaşılan etik problemlerden bir diğeri de sınırlı kaynakların paylaştırılmasıdır. Afetler, genel olarak toplumun genel işleyişini bozmakta ve özellikle sağlık malzemeleri tedarikini ve sağlık hizmetlerinin sunumunu etkilemektedir. Özellikle ilk anlarda, kaynak ve iş gücünde ciddi eksiklik söz konusudur. Afetlerde, sınırlı kaynakların paylaşımında ortaya çıkan etik ikilemlerin önemli bir kısmı öncelikli yardım alacakların belirlenmesi sürecinde ortaya çıkar. Bu etik problemin çözümünde temel dayanak noktası ‘adalet’ ilkesidir. Sınırlı kaynakların paylaştırılmasında adalet ilkesi önemli bir rehber olmasına rağmen, felaket durumlarında tek başına sorunları çözmekte yeterli değildir. Afetzedelerin hangi koşullarda öncelikli yardım alacağı oldukça karmaşıktır. Zack’in, “Rawls’ın adalet teorisi”ne dikkat çekerek belirttiği gibi, “Afet yönetiminde kaynakların ya da yardımların eşit dağıtılmamasının tek bir nedeni olabilir; o da daha ağır durumda olanların yararının gözetildiği durumlardır.”

Afetler, zaman, mekan ve kapsamlarına göre önemli ölçüde farklılık gösterdiklerinden dolayı bu durumlarda etik soruların her zaman tek boyutlu çözümü olmayabilir. Öte yandan afetlerde sağlık hizmetinin her alanına etik değer ve ilkelerin yerleştirilmesi önemlidir. Bu amaçla afet öncesi dönemde hukuki ve organizasyonel düzenlemeleri gözden geçirmek, potansiyel etik ikilemleri göz önüne alarak sağlıkla ilgili yönergeler, protokoller ve afet kurtarma planı geliştirmek, çağdaş etik komitelerin kurulması, sağlık çalışanlarına etik yeterlik için eğitimler verilmesi yapılması gereken kritik çalışmalardır. Sadece rutin sağlık hizmeti sırasında değil, afet durumunda da her aşamada etik değerler göz önünde bulundurulmadır.

KAYNAKÇA

1. Thongtaeparak W. Prevalence of and risk factors for skin diseases among army personnel and flood victims during the 2011 floods in thailand.  Disaster Medicine and Public Health Preparedness 2016; 1(04):1-6.
2. Tempark T, Lueangarun S, Chatproedprai S, Wananukul S. Flood-related skin diseases: a literature review, International Journal of Dermatology 2013; 52(10):1168-76.
3. Sihawong R, Janwantanakul P, Pensri P. Incidence of and risk factors for musculoskeletal symptoms in the neck and low-back during severe flooding in Bangkok in 2011. Journal of Rehabilitation Medicine 2012; 44(8):624-8
4. Global Report On Drowning. World Health Organization; 2014.
5. Sanguanklin N, McFarlin BL, Park CG, Giurgescu C, Finnegan L, White-Traut R, Engstrom JL. Effects of the 2011 flood in Thailand on birth outcomes and perceived social support. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing 2014 Jul-Aug; 43(4):435-44.
6. Ngaosuwankul N, Thippornchai N, Yamashita A, Vargas RE, Tunyong W, Mahakunkijchareon Y, ve ark. Detection and characterization of enteric viruses in flood water from the 2011 thai flood. Japanese Journal Of İnfectious Diseases 2013; 66(5):398-403.
7. Khawcharoenporn T, Apisarnthanarak A, Chunloy K, Mundy LM. Access to antiretroviral therapy during excess black-water flooding in central Thailand. AIDS Care 2013; 25(11):1446-51.
8. Chaturongkasumrit Y, Techaruvichit P, Takahashi H, Kimura B, Keeratipibul S. Microbiological evaluation of water during the 2011 flood crisis in Thailand. The Science Of The Total Environment 2013 Oct 1; 463-464:959-67.
9. Thai Flood 2011 – Rapid Assessment For Resilient Recovery And Reconstruction Planning. Bangkok: The World Bank; 2012.
10. Guidelines On Mental Health And Psychosocial Support. ICRC. Geneva. 2017
11. Sonpaveerawong J. Prevalence of psychological distress and mental health problems among the survivors in the flash floods and landslide in southern thailand.  Walailak Journal of Science and Technology 2013
12. Yoda T, Yokoyama K, Suzuki H, Hirao T. Relationship between long-term flooding and serious mental ıllness after the 2011 flood in thailand. Disaster Medicine and Public Health Preparedness 2017; 11(3), 300-304.
13. Boonyamalik P. Mental health in post-disaster/crisis: systematic approach. Journal of the American Medical Association 2013; 310(5):507-18
14. Aydın D. Afet sonrası psikososyal destek uygulamaları. İHH İnsani Ve Sosyal Araştırmalar Merkezi. 2014
15. Assessment of capacities using SEA region benchmarks for emergency preparedness and response Thailand. World Health Organization. 2012
16. Thailand: National disaster risk management plan. [Online]. Available from:https://www.preventionweb.net/files/54086_54086thailandsnationaldrmplan2015.pdf
17. Zack N.  Ethics for disaster. Lanham, Maryland: Rowman & Littlefield Publishers, Inc. 2010
18. Larkin G. L. Ethical issues in disaster medicine.
19. Sheather J, Shah, T. Ethical dilemmas in medical humanitarian practice:cases for reflection from Medecins Sans Frontieres. Journal of Medical Ethics 2010.
20. Savulescu J. Bioethics: why philosophy is essential for progress. 2014.
21. Davis A.J. Ethics needed for disasters: Before, during, and after. Health Emergency and Disaster Nursing 2014
22. Arda B, Pelin, S.Ş. Tıbbi etik: tanımı, içeriği, yöntemi ve başlıca konuları. Ankara Tıp Mecmuası 1995
23. Ekşi A. Afet yönetiminde içsel denetim aracı olarak etik. Uluslararası İktisadi ve İdari İncelemeler Dergisi 2015
24. Gillon R. Medical ethics: four principles plus attention to scope. BMJ 1994
25. Aung K. T., Nurulman M. S., Ahayalimudin N., Abdulrahman N. I. Ethical disaster or natural disaster? Importance of ethical issue in disaster management. Journal of Nursing and Health Science 2017
26. Koenig K. L, Schultz C. H., Koenig and Schultz’s Disaster Medicine: Comprehensive Principles and Practices 2016